Entorse du ligament latéral interne du genou : quelle prise en charge ?

L’entorse du ligament latéral interne, aussi appelé ligament collatéral médial ou LCM, survient souvent lors d’un stress en valgus. La majorité des lésions isolées évoluent favorablement sans chirurgie grâce à une protection adaptée, une récupération précoce de la mobilité et un renforcement progressif. La première mission du kinésithérapeute est toutefois de vérifier qu’il s’agit bien d’une lésion isolée et de rechercher une atteinte associée du ligament croisé antérieur, du ménisque ou d’autres structures.

Quel est le rôle du ligament collatéral médial ?

Le LCM participe au contrôle de l’ouverture médiale du genou, particulièrement face aux contraintes en valgus. Il comprend plusieurs faisceaux et travaille avec la capsule, le ménisque médial et les muscles du membre inférieur.

Le mécanisme classique est un impact sur la face latérale du genou, pied au sol, mais une rotation ou un valgus sans contact peut également provoquer la lésion. Le patient décrit une douleur médiale, parfois un gonflement et une difficulté à changer de direction.

Comment classer l’entorse ?

La classification clinique habituelle distingue :

• grade I : étirement, douleur sans laxité nette ;
• grade II : lésion partielle avec laxité modérée et butée présente ;
• grade III : rupture complète avec laxité importante.

Cette classification doit être interprétée avec prudence. Le pronostic dépend aussi de la localisation, des lésions associées et des exigences du patient.

Quel bilan réaliser ?

Interrogatoire

Rechercher :

• mécanisme avec valgus, contact ou rotation ;
• craquement et sensation de déboîtement ;
• gonflement immédiat ou retardé ;
• capacité à poursuivre le sport ;
• blocage, ressaut ou dérobement ;
• antécédents du genou ;
• douleur au repos et à l’appui.

Un épanchement important et rapide est moins typique d’une entorse isolée du LCM et augmente la suspicion d’atteinte intra-articulaire.

Inspection et palpation

Observer l’œdème, la marche, l’extension et la capacité d’appui. La palpation suit le trajet du ligament, de l’épicondyle fémoral médial à l’insertion tibiale. Une douleur de l’interligne peut aussi évoquer le ménisque.

Test en valgus

Le stress en valgus est réalisé avec prudence :

• à environ 30° de flexion pour cibler davantage le LCM ;
• en extension pour apprécier une atteinte plus étendue.

Une laxité en extension suggère que d’autres structures peuvent être impliquées. Le test doit comparer les côtés, apprécier la douleur, l’ouverture et la qualité de la butée.

Recherche de lésions associées

Compléter selon le contexte :

• Lachman pour le LCA ;
• tests du ligament croisé postérieur ;
• examen méniscal ;
• tests de la syndesmose si mécanisme complexe ;
• examen neurovasculaire ;
• règles d’Ottawa en cas de suspicion de fracture.

Une instabilité majeure, un genou bloqué, une incapacité d’appui, une déformation ou un déficit neurovasculaire nécessitent une orientation.

L’imagerie est-elle nécessaire ?

Une lésion isolée de faible grade peut souvent être prise en charge après examen clinique. La radiographie est indiquée selon le traumatisme et les règles de décision. L’IRM peut préciser les lésions associées, la localisation ou une atteinte sévère, mais elle n’est pas indispensable dans tous les cas.

Le compte rendu d’IRM ne doit pas remplacer la stabilité fonctionnelle observée.

Faut-il immobiliser le genou ?

Une immobilisation stricte prolongée n’est généralement pas souhaitable pour une entorse isolée. Une genouillère articulée peut protéger des contraintes en valgus dans les lésions modérées ou sévères, selon l’avis médical. L’appui est souvent repris précocement selon la douleur et la stabilité.

Les consignes du médecin ou du chirurgien priment en présence d’une lésion combinée. Le kinésithérapeute vérifie le type d’orthèse, les amplitudes autorisées et le statut d’appui.

Phase 1 : contrôler les symptômes et récupérer l’extension

Les priorités sont :

• diminuer douleur et gonflement ;
• obtenir une extension complète ;
• restaurer la flexion progressivement ;
• activer le quadriceps ;
• normaliser la marche.

Exercices possibles

• contractions du quadriceps ;
• élévation de jambe tendue si absence de lag ;
• mobilisations actives ;
• glissement du talon ;
• transfert de poids ;
• travail de cheville et de hanche ;
• vélo lorsque l’amplitude le permet.

La cryothérapie et la compression peuvent être utilisées pour le confort. Elles ne remplacent pas l’exercice.

Critères pour progresser

• extension complète ou presque ;
• gonflement contrôlé ;
• marche sans boiterie importante ;
• appui toléré ;
• bonne activation du quadriceps.

Phase 2 : restaurer force et contrôle

Introduire progressivement :

• squat partiel ;
• presse ;
• step-up ;
• fente dans une amplitude tolérée ;
• pont et hip thrust ;
• renforcement des ischio-jambiers ;
• mollets ;
• équilibre unipodal.

Les exercices en chaîne fermée sont utiles, mais les exercices en chaîne ouverte peuvent aussi être intégrés selon la tolérance. Le valgus visuel ne doit pas être diabolisé : on cherche surtout à contrôler les charges, la douleur et la progression.

Une base est de 2 à 4 séries de 6 à 15 répétitions, deux ou trois fois par semaine, avec augmentation graduelle de la résistance.

Phase 3 : course, sauts et changements de direction

Avant la course :

• absence d’épanchement réactionnel ;
• mobilité fonctionnelle ;
• force suffisante ;
• marche rapide et montées d’escaliers tolérées ;
• petits sauts contrôlés.

La progression peut suivre :

1. marche-course ;
2. course continue ;
3. accélération et freinage ;
4. sauts bilatéraux ;
5. sauts unilatéraux ;
6. changements de direction planifiés ;
7. tâches réactives et contact.

Les contraintes latérales et le contact sont introduits plus tard que la course linéaire lorsque le ligament reste sensible.

Phase 4 : retour au sport

Le sportif doit retrouver les capacités nécessaires à sa discipline :

• force du quadriceps et des ischio-jambiers ;
• puissance ;
• contrôle frontal et rotatoire ;
• accélération et décélération ;
• changements de direction ;
• confiance lors du contact.

Un joueur de rugby n’a pas les mêmes critères qu’un coureur. Le protocole générique doit donc devenir spécifique.

Quels délais prévoir ?

Les délais varient fortement. Une entorse de grade I peut permettre un retour en quelques semaines, alors qu’une lésion de grade III nécessite souvent plusieurs semaines supplémentaires. Ces repères ne doivent jamais autoriser à eux seuls la reprise.

Le retour est retardé en cas de douleur persistante, laxité fonctionnelle, épanchement, faiblesse, lésion associée ou exigences élevées.

Quels critères utiliser avant la reprise ?

Combiner :

• absence de douleur significative au stress en valgus ;
• pas d’épanchement ;
• amplitude complète ;
• stabilité clinique satisfaisante ;
• force proche des valeurs antérieures ;
• tests de saut acceptables ;
• changements de direction à pleine vitesse ;
• entraînement complet sans réaction ;
• confiance du patient.

La symétrie avec l’autre jambe est utile mais imparfaite. Les valeurs absolues, la technique et les exigences du sport doivent aussi être considérées.

La chirurgie est-elle fréquente ?

La plupart des lésions isolées du LCM cicatrisent sans chirurgie. Un avis chirurgical peut être nécessaire pour certaines ruptures distales, lésions avec interposition, instabilités persistantes ou traumatismes multiligamentaires. Le choix dépend de l’anatomie et du contexte sportif.

Quelle place pour la thérapie manuelle ?

Des mobilisations peuvent aider à récupérer une amplitude limitée et les techniques antalgiques peuvent améliorer temporairement le confort. Elles restent secondaires par rapport à la restauration de l’appui, de la mobilité, de la force et des tâches sportives.

Il faut éviter de provoquer précocement des contraintes importantes en valgus dans le but de « tester la solidité » à chaque séance.

Exemple de progression pratique

Étape précoce

• marche avec aide si nécessaire ;
• extension, flexion douce ;
• quadriceps et hanche ;
• gestion de l’œdème.

Étape intermédiaire

• squat, presse, step-up ;
• équilibre unipodal ;
• renforcement progressif ;
• vélo et cardio sans impact.

Étape avancée

• course ;
• pliométrie ;
• freinages ;
• changements de direction ;
• contact progressif.

Reprise

• entraînement partiel ;
• entraînement complet ;
• répétition des efforts spécifiques ;
• compétition avec gestion de charge.