Comment réaliser un bilan kiné pour une douleur au pied ?

La douleur au pied peut apparaître après une chute, une torsion, un choc, une augmentation de la marche ou une reprise sportive. Elle peut également s’installer progressivement, notamment lors de la course, de la station debout prolongée ou du port de nouvelles chaussures.

Elle peut être ressentie :

• au talon ;
• sous la voûte plantaire ;
• sur le bord interne ou externe du pied ;
• sur le dessus du pied ;
• au niveau du médio-pied ;
• sous l’avant-pied ;
• autour des métatarsiens ;
• au niveau du gros orteil ou des autres orteils.

Cette localisation fournit des indices, mais elle ne permet pas à elle seule d’identifier la cause. Les symptômes peuvent provenir des os, des articulations, des muscles, des tendons, de l’aponévrose plantaire, des nerfs, de la peau ou d’une douleur projetée depuis la cheville, la jambe ou le rachis lombaire.

Un bilan kiné du pied complet associe :

• un entretien clinique précis ;
• la recherche des signes d’alerte ;
• l’analyse du mécanisme et des contraintes récentes ;
• l’observation du pied et des chaussures ;
• l’analyse de la marche ;
• la mesure des amplitudes ;
• l’évaluation de la force ;
• des tests cliniques sélectionnés selon les hypothèses ;
• l’examen de la cheville et des régions voisines ;
• des tâches fonctionnelles ;
• des tests sportifs lorsque cela est pertinent ;
• des mesures reproductibles pour suivre l’évolution.

Quels sont les objectifs du bilan du pied ?

Le bilan doit permettre de répondre à plusieurs questions :

• les symptômes sont-ils apparus brutalement ou progressivement ?
• existe-t-il un traumatisme ?
• une fracture, une luxation ou une lésion importante doit-elle être exclue ?
• la douleur est-elle sensible à la mise en charge ?
• existe-t-il un déficit vasculaire ou neurologique ?
• la peau présente-t-elle une plaie ou des signes infectieux ?
• quelle région du pied reproduit les symptômes habituels ?
• existe-t-il une limitation articulaire ?
• certains muscles ou tendons sont-ils douloureux ou déficitaires ?
• comment le pied se comporte-t-il pendant la marche ?
• quelles activités sont devenues difficiles ?
• quelles capacités professionnelles ou sportives doivent être retrouvées ?
• une imagerie ou un avis médical est-il nécessaire ?
• quels indicateurs permettront de suivre les progrès ?

L’objectif n’est pas de trouver immédiatement une structure unique responsable. Il faut d’abord exclure les situations nécessitant une orientation médicale et identifier les facteurs modifiables qui contribueront au programme de rééducation.

Commencer par un entretien clinique précis

Le kinésithérapeute recherche notamment :

• la date d’apparition ;
• le caractère brutal ou progressif ;
• l’existence d’un traumatisme ;
• la localisation exacte ;
• l’intensité de la douleur ;
• son caractère superficiel ou profond ;
• son évolution depuis le début ;
• la douleur au repos ;
• la douleur nocturne ;
• la douleur lors des premiers pas du matin ;
• la réaction à la marche ;
• la distance pouvant être parcourue ;
• la réaction aux escaliers ;
• la réaction à la course et aux sauts ;
• l’influence des chaussures ;
• l’apparition d’un gonflement ;
• la présence d’une ecchymose ;
• une sensation de chaleur ;
• des fourmillements ou un engourdissement ;
• une impression de blocage ou d’instabilité ;
• les antécédents traumatiques et chirurgicaux ;
• les maladies inflammatoires, vasculaires ou neurologiques ;
• l’existence d’un diabète ;
• les traitements médicamenteux ;
• les examens d’imagerie déjà réalisés ;
• les attentes du patient.

Il faut également rechercher les changements récents :

• augmentation du nombre de pas ;
• reprise de la course ;
• hausse du kilométrage ;
• ajout de séances rapides ;
• augmentation du dénivelé ;
• changement de terrain ;
• reprise d’un sport de sauts ou de pivots ;
• changement de chaussures ;
• utilisation de chaussures minimalistes ;
• modification des semelles ;
• travail prolongé debout ;
• prise de poids récente ;
• période d’immobilisation ;
• diminution du sommeil ou de la récupération.

Une augmentation rapide des contraintes peut contribuer aux symptômes, mais ne constitue pas à elle seule un diagnostic.

Préciser la localisation de la douleur

Douleur sous le talon

Une douleur plantaire du talon peut être compatible avec une douleur associée à l’aponévrose plantaire, notamment lorsqu’elle est marquée lors des premiers pas après le repos.

Il faut toutefois considérer d’autres possibilités :

• irritation du coussinet graisseux ;
• fracture de fatigue du calcanéum ;
• atteinte nerveuse ;
• douleur inflammatoire ;
• douleur projetée ;
• atteinte cutanée ;
• douleur après un choc direct.

Les recommandations sur la douleur plantaire du talon insistent sur l’histoire clinique, la douleur à la palpation de la région médiale du calcanéum, la mobilité de cheville, la force et les limitations fonctionnelles. Consulter les recommandations JOSPT 2023.

Douleur postérieure du talon

Une douleur derrière le talon peut concerner :

• le tendon d’Achille ;
• son insertion calcanéenne ;
• une bourse ;
• une proéminence osseuse ;
• les tissus comprimés par la chaussure.

Le bilan précise si la douleur apparaît :

• pendant la marche ;
• au démarrage ;
• lors des montées ;
• pendant la course ;
• lors des accélérations ;
• pendant les sauts ;
• lors du port de chaussures rigides ;
• pendant ou après les élévations sur la pointe des pieds.

Une incapacité brutale à pousser sur le pied après un claquement doit faire rechercher une rupture du tendon d’Achille.

Douleur du médio-pied

Une douleur au milieu du pied peut notamment être liée :

• aux articulations du médio-pied ;
• aux os du tarse ;
• à une lésion de Lisfranc ;
• à une fracture ;
• à une atteinte tendineuse ;
• à une surcharge progressive.

Après un traumatisme, une douleur importante du médio-pied, une incapacité d’appui ou une ecchymose plantaire doivent faire suspecter une lésion significative.

Douleur latérale

Une douleur sur le bord externe peut notamment concerner :

• le cinquième métatarsien ;
• les tendons fibulaires ;
• l’articulation calcanéo-cuboïdienne ;
• le sinus du tarse ;
• une surcharge mécanique ;
• une irritation nerveuse.

Après une inversion ou un choc, la base du cinquième métatarsien doit être palpée avec précision.

Douleur médiale

Une douleur sur le bord interne peut concerner :

• le tendon tibial postérieur ;
• l’os naviculaire ;
• les articulations médiales ;
• les muscles intrinsèques ;
• une irritation nerveuse.

Une douleur progressive avec diminution de la capacité à réaliser des élévations sur une jambe peut orienter vers une atteinte du tibial postérieur, sans confirmer à elle seule le diagnostic.

Douleur de l’avant-pied

Une douleur sous les têtes métatarsiennes peut être associée :

• à une surcharge ;
• à une fracture de fatigue ;
• à une atteinte de la plaque plantaire ;
• à une irritation nerveuse ;
• à une arthropathie ;
• à une modification des appuis ;
• à une déformation des orteils.

Le terme « métatarsalgie » décrit une localisation douloureuse, mais ne précise pas son origine.

Douleur du gros orteil

Une douleur de la première articulation métatarso-phalangienne peut être liée :

• à une entorse ;
• à une limitation articulaire ;
• à une arthrose ;
• à une crise inflammatoire ;
• à une surcharge des sésamoïdes ;
• à une fracture de fatigue ;
• à une déformation progressive.

Une articulation rouge, chaude et extrêmement douloureuse nécessite une vigilance particulière, notamment face à une possible arthrite microcristalline ou infectieuse.

Analyser le mécanisme traumatique

Après un traumatisme, il faut préciser :

• la position du pied ;
• la direction du mouvement ;
• le point d’impact ;
• la présence d’un craquement ;
• la capacité à poursuivre l’activité ;
• la capacité à marcher immédiatement ;
• la possibilité actuelle de prendre appui ;
• l’apparition du gonflement ;
• la localisation de l’ecchymose ;
• l’existence d’une déformation ;
• l’évolution depuis l’accident.

Certains mécanismes nécessitent une attention particulière :

• écrasement du pied ;
• chute d’une hauteur ;
• torsion de l’avant-pied fixé au sol ;
• hyperflexion plantaire forcée ;
• choc axial ;
• réception sur l’avant-pied ;
• inversion associée à une douleur du cinquième métatarsien ;
• hyperextension forcée du gros orteil.

Rechercher les signes nécessitant une orientation médicale

Une orientation médicale rapide ou urgente peut être nécessaire devant :

• une déformation ;
• une plaie profonde ;
• une fracture ouverte suspectée ;
• une incapacité importante à prendre appui ;
• une douleur osseuse intense après un traumatisme ;
• une suspicion de fracture ou de luxation ;
• une ecchymose plantaire après une torsion ;
• un pied froid, pâle ou bleuté ;
• une diminution ou une disparition des pouls ;
• un déficit sensitif ou moteur récent ;
• une douleur disproportionnée ;
• une tension importante des tissus après un écrasement ;
• une articulation rouge, chaude et très douloureuse ;
• une fièvre ;
• une plaie infectée ;
• une plaie du pied chez une personne diabétique ;
• une aggravation rapide ;
• une douleur nocturne inhabituelle et indépendante des positions ;
• une masse ;
• une perte de poids inexpliquée ;
• une suspicion de fracture de fatigue ;
• une suspicion de rupture du tendon d’Achille ;
• un gonflement important du mollet associé à des symptômes vasculaires.

Chez une personne diabétique ou présentant une neuropathie, une lésion cutanée minime peut nécessiter une prise en charge rapide.

Utiliser les règles d’Ottawa avec discernement

Après un traumatisme aigu, les règles d’Ottawa peuvent contribuer à déterminer la nécessité d’une radiographie.

Pour le médio-pied, une radiographie est notamment indiquée devant une douleur dans cette région associée à :

• une douleur osseuse à la base du cinquième métatarsien ;
• une douleur osseuse sur l’os naviculaire ;
• une incapacité à effectuer quatre pas immédiatement après le traumatisme et lors de l’examen.

Ces règles ne remplacent pas le raisonnement clinique et ne s’appliquent pas correctement à toutes les situations, notamment en présence d’une neuropathie, de troubles de la communication, de certaines comorbidités ou d’un traumatisme complexe.

L’American College of Radiology recommande généralement la radiographie en première intention lorsque les critères cliniques le justifient. Une autre imagerie peut être nécessaire lorsque les radiographies sont normales malgré une suspicion de lésion occulte, de Lisfranc ou tendineuse. Consulter les critères ACR sur les traumatismes du pied.

Rechercher une lésion de Lisfranc

Une lésion de Lisfranc peut être méconnue après une torsion du pied.

Les éléments évocateurs comprennent :

• une douleur du médio-pied ;
• un mécanisme de torsion avec l’avant-pied fixé ;
• une douleur lors de la mise en charge ;
• un gonflement du médio-pied ;
• une ecchymose plantaire ;
• une douleur lors des contraintes appliquées à l’avant-pied ;
• une incapacité à marcher normalement.

La présence d’une ecchymose plantaire est particulièrement préoccupante. En cas de suspicion, il convient de limiter les tests en charge et d’orienter pour une évaluation médicale et une imagerie adaptée.

Rechercher une fracture de fatigue

Une fracture de fatigue doit être envisagée devant :

• une douleur progressive et localisée ;
• une augmentation récente de l’entraînement ;
• une douleur apparaissant à la course puis à la marche ;
• une douleur osseuse très précise ;
• une douleur lors des sauts ;
• une diminution des performances ;
• une douleur persistante au repos ;
• une douleur nocturne ;
• un antécédent de fracture de fatigue ;
• une faible disponibilité énergétique ;
• des troubles menstruels ;
• une fragilité osseuse ;
• une récupération insuffisante.

Certaines localisations, comme le naviculaire ou la base du cinquième métatarsien, nécessitent une prudence particulière en raison du risque de retard de consolidation.

Une radiographie initiale peut être normale. Si la suspicion clinique reste élevée, une IRM ou une autre imagerie peut être nécessaire. Le consensus international sur les lésions osseuses de stress recommande d’intégrer la localisation, la sévérité, les facteurs biologiques et la progression fonctionnelle dans les décisions de reprise sportive. Consulter le consensus international.

Observer le pied

L’observation peut porter sur :

• le gonflement ;
• les ecchymoses ;
• les rougeurs ;
• la température ;
• les cicatrices ;
• les plaies ;
• les callosités ;
• les ampoules ;
• les zones d’hyperpression ;
• l’alignement des orteils ;
• la forme de la voûte ;
• l’état des ongles ;
• la position du talon ;
• la symétrie entre les côtés ;
• la capacité à répartir l’appui.

La morphologie observée ne doit pas être automatiquement considérée comme pathologique. Un pied plat ou creux peut être asymptomatique, tandis qu’un pied apparemment « normal » peut être douloureux.

Examiner les chaussures

Le kinésithérapeute peut observer :

• le type de chaussure ;
• sa pointure ;
• la largeur de l’avant-pied ;
• l’espace disponible pour les orteils ;
• la rigidité de la semelle ;
• la hauteur du talon ;
• l’usure ;
• les zones de compression ;
• le maintien ;
• l’ancienneté ;
• le modèle utilisé au travail ou pendant le sport.

Il faut demander si les symptômes ont commencé après :

• un changement de modèle ;
• une transition vers des chaussures minimalistes ;
• l’utilisation de crampons ;
• une augmentation du temps passé en chaussures de ville ;
• l’ajout ou le retrait de semelles.

L’usure de la chaussure apporte des informations, mais ne permet pas de diagnostiquer à elle seule une anomalie de marche.

Analyser la marche

L’analyse peut porter sur :

• la vitesse ;
• la longueur des pas ;
• le temps d’appui ;
• la symétrie ;
• l’attaque du pied ;
• la progression du centre de pression ;
• le déroulé du pas ;
• le décollement du talon ;
• la propulsion ;
• la mobilité du gros orteil ;
• les mouvements du genou et de la hanche ;
• les compensations du tronc ;
• la capacité à marcher pieds nus et avec des chaussures.

Une réduction du temps d’appui peut constituer une stratégie antalgique. Une propulsion diminuée peut être liée à la douleur, à la faiblesse, à la raideur ou à l’appréhension.

Les caractéristiques de la marche doivent être interprétées dans le contexte du patient plutôt que classées systématiquement comme « normales » ou « anormales ».

Examiner la mobilité de la cheville

Le pied ne doit pas être évalué séparément de la cheville.

Le bilan peut mesurer :

• la flexion dorsale ;
• la flexion plantaire ;
• l’inversion ;
• l’éversion ;
• la flexion dorsale en charge ;
• la mobilité du complexe sous-talien.

Le Weight-Bearing Lunge Test permet d’évaluer la flexion dorsale en charge. Pour rendre la réévaluation fiable, il faut standardiser :

• la position du pied ;
• l’alignement du genou ;
• la distance entre le gros orteil et le mur ;
• la présence de douleur ;
• le soulèvement éventuel du talon.

Une limitation de flexion dorsale peut influencer certaines tâches, mais ne constitue pas automatiquement la cause de la douleur.

Examiner la mobilité du pied et des orteils

Le bilan peut porter sur :

• la mobilité du médio-pied ;
• la mobilité de l’arrière-pied ;
• la première articulation métatarso-phalangienne ;
• les articulations des autres orteils ;
• la mobilité active et passive ;
• la douleur ;
• la qualité du mouvement ;
• la sensation de fin de course ;
• les différences entre les côtés.

La mobilité du gros orteil est particulièrement importante pendant la propulsion, la course et les montées sur la pointe des pieds.

Une limitation doit être mise en relation avec la tâche qui pose problème. Une asymétrie isolée n’est pas nécessairement pathologique.

Utiliser le Windlass test

Le Windlass test consiste à placer progressivement le gros orteil en extension afin de solliciter le mécanisme de tension de l’aponévrose plantaire.

Il faut relever :

• la reproduction de la douleur habituelle ;
• sa localisation ;
• la mobilité du gros orteil ;
• la tension de la voûte ;
• la différence entre la position assise et la position debout.

Ce test peut contribuer à l’évaluation d’une douleur plantaire du talon, mais il ne doit pas être interprété isolément.

Évaluer la force musculaire

L’évaluation peut concerner :

• les fléchisseurs plantaires ;
• les releveurs du pied ;
• les inverseurs ;
• les éverseurs ;
• les fléchisseurs des orteils ;
• les extenseurs des orteils ;
• les muscles intrinsèques du pied ;
• le tibial postérieur ;
• les muscles fibulaires.

Elle peut être réalisée à l’aide :

• de tests manuels ;
• d’un dynamomètre ;
• d’exercices isométriques ;
• d’élévations sur la pointe des pieds ;
• de tâches fonctionnelles ;
• de tests d’endurance.

Il faut relever :

• la force ;
• la douleur ;
• l’amplitude disponible ;
• la qualité du mouvement ;
• la fatigabilité ;
• le nombre de répétitions ;
• la réaction différée.

Réaliser les élévations sur la pointe des pieds

Le test peut être réalisé :

• sur deux jambes ;
• sur une jambe ;
• à amplitude partielle ou complète ;
• à vitesse contrôlée ;
• jusqu’à un nombre déterminé de répétitions ;
• jusqu’à fatigue, lorsque cela est approprié.

Le kinésithérapeute observe :

• la hauteur du talon ;
• la douleur ;
• le nombre de répétitions ;
• le contrôle ;
• la trajectoire du talon ;
• l’équilibre ;
• la fatigue ;
• la comparaison entre les côtés.

Une performance réduite peut être liée à la douleur, à un déficit des fléchisseurs plantaires, à une atteinte tendineuse ou à un manque de confiance.

Une incapacité brutale à effectuer ce mouvement après un traumatisme impose de rechercher une rupture du tendon d’Achille.

Examiner le tendon d’Achille

Le bilan peut comprendre :

• l’observation ;
• la palpation ;
• la recherche d’un épaississement ;
• une contraction isométrique ;
• des élévations sur la pointe des pieds ;
• la marche ;
• la course ;
• les sauts ;
• un test de compression du mollet en cas de suspicion de rupture.

Une douleur à la palpation ne suffit pas à confirmer une tendinopathie. Il faut rechercher une douleur reproductible pendant les mises en charge et analyser la capacité du tendon à tolérer des efforts répétés.

En cas de suspicion de rupture, le test de Thompson peut être utilisé dans le cadre d’un examen complet. Un résultat rassurant ne doit pas conduire à ignorer une présentation clinique fortement évocatrice.

Examiner le tibial postérieur

L’évaluation peut associer :

• l’inversion résistée ;
• la flexion plantaire résistée ;
• l’élévation unipodale sur la pointe des pieds ;
• l’endurance ;
• la marche ;
• l’observation de la voûte ;
• la palpation du trajet tendineux ;
• la réaction après les tâches.

Une modification de la voûte ne suffit pas à diagnostiquer une atteinte du tibial postérieur. La douleur, la force et la fonction doivent être analysées ensemble.

Examiner les tendons fibulaires

Le bilan peut comprendre :

• l’éversion résistée ;
• la flexion plantaire associée à l’éversion ;
• la palpation du trajet tendineux ;
• la recherche d’un ressaut ;
• la stabilité latérale ;
• l’appui unipodal ;
• la marche sur terrain irrégulier ;
• les changements de direction.

Après un traumatisme, un ressaut douloureux derrière la malléole latérale ou une faiblesse importante peut justifier un avis spécialisé.

Évaluer les muscles intrinsèques

Les muscles intrinsèques participent au contrôle des orteils et de la voûte pendant les tâches en charge.

L’évaluation peut inclure :

• la flexion des orteils ;
• leur écartement ;
• le contrôle du gros orteil ;
• le contrôle séparé des autres orteils ;
• le maintien de la voûte ;
• des exercices de raccourcissement du pied ;
• l’équilibre unipodal ;
• la propulsion.

Il faut éviter de réduire la fonction du pied à un seul exercice ou à la capacité de « former une voûte ». Les muscles intrinsèques travaillent avec l’ensemble du membre inférieur.

Examiner l’avant-pied

En présence d’une douleur métatarsienne, le bilan recherche :

• la localisation exacte ;
• les callosités ;
• la douleur osseuse ;
• la mobilité des articulations ;
• la position des orteils ;
• la douleur lors de la propulsion ;
• la réaction à la marche pieds nus ;
• l’influence des chaussures ;
• la tolérance aux sauts ;
• la présence de symptômes neurologiques.

Une douleur ponctuelle sur un métatarsien, associée à une augmentation de la charge et à une douleur lors des impacts, doit faire envisager une fracture de fatigue.

Rechercher une atteinte de la plaque plantaire

Une atteinte de la plaque plantaire peut être envisagée devant :

• une douleur sous une articulation métatarso-phalangienne ;
• une sensation de marcher sur un caillou ;
• une aggravation lors de la propulsion ;
• une modification progressive de la position de l’orteil ;
• une instabilité ;
• une douleur lors d’une contrainte dorsale de l’orteil.

Les tests de stabilité doivent être réalisés avec prudence. Une déformation progressive ou une instabilité importante peut nécessiter un avis spécialisé.

Rechercher une irritation nerveuse

Une atteinte nerveuse peut être envisagée devant :

• des brûlures ;
• des décharges électriques ;
• des fourmillements ;
• un engourdissement ;
• une hypersensibilité ;
• une douleur nocturne ;
• une faiblesse ;
• des symptômes influencés par certaines chaussures ;
• une irradiation vers les orteils.

Le bilan peut inclure :

• la sensibilité ;
• la discrimination ;
• la force ;
• les tests neurodynamiques ;
• la percussion prudente du trajet nerveux ;
• l’examen de la cheville ;
• l’examen de la jambe et du rachis lombaire.

Une douleur entre les métatarsiens n’est pas automatiquement un « névrome de Morton ». Les articulations, les tissus plantaires, les os et la chaussure doivent également être considérés.

Vérifier la sensibilité et la vascularisation

Lorsque le contexte le justifie, le kinésithérapeute examine :

• la sensibilité cutanée ;
• les territoires présentant un engourdissement ;
• la température ;
• la couleur ;
• le temps de recoloration ;
• les pouls périphériques ;
• l’état de la peau ;
• les plaies ;
• les zones d’appui ;
• la présence d’un œdème.

Chez une personne diabétique, l’examen doit être particulièrement rigoureux. Une perte de sensibilité peut masquer une blessure ou une pression excessive.

Examiner le rachis lombaire et les régions voisines

L’examen doit être élargi lorsque :

• la douleur est diffuse ;
• les symptômes sont décrits comme électriques ou brûlants ;
• des fourmillements sont présents ;
• la sensibilité est modifiée ;
• une faiblesse existe ;
• l’examen local explique mal les symptômes ;
• la douleur varie avec les mouvements du dos.

Le bilan peut inclure :

• les mouvements lombaires ;
• l’examen neurologique ;
• la force segmentaire ;
• les réflexes ;
• la sensibilité ;
• les tests neurodynamiques ;
• l’examen du genou, de la jambe et de la cheville.

Une douleur ressentie dans le pied peut parfois provenir d’une structure plus proximale.

Évaluer l’équilibre

Le bilan peut progressivement intégrer :

• l’appui bipodal ;
• l’appui unipodal ;
• les yeux ouverts ;
• les yeux fermés ;
• une surface stable ;
• une surface plus exigeante ;
• des mouvements des bras ;
• des rotations de tête ;
• une double tâche ;
• des perturbations contrôlées.

Il faut observer :

• la durée ;
• la douleur ;
• les pertes d’équilibre ;
• les compensations ;
• l’appréhension ;
• la comparaison entre les côtés.

Une performance réduite n’indique pas nécessairement une instabilité ligamentaire. La douleur, la force, la sensibilité et la confiance peuvent également intervenir.

Évaluer les tâches fonctionnelles

Les tâches doivent correspondre aux difficultés réelles du patient :

• rester debout ;
• marcher ;
• monter les escaliers ;
• descendre les escaliers ;
• se mettre sur la pointe des pieds ;
• s’accroupir ;
• réaliser une fente ;
• se relever du sol ;
• porter une charge ;
• marcher rapidement ;
• courir ;
• sauter ;
• changer de direction ;
• travailler en chaussures de sécurité ;
• marcher sur un terrain irrégulier.

Pendant chaque tâche, le kinésithérapeute observe :

• la douleur ;
• la vitesse ;
• l’amplitude ;
• la stabilité ;
• la propulsion ;
• les compensations ;
• la confiance ;
• la répétabilité ;
• la réaction après l’effort.

Évaluer la course et les capacités sportives

Chez le sportif, l’évaluation progresse selon l’irritabilité.

Elle peut comprendre :

• la marche rapide ;
• le footing ;
• les accélérations ;
• les freinages ;
• le sprint ;
• les sauts verticaux ;
• les bonds horizontaux ;
• les sauts répétés ;
• les changements de direction ;
• les appuis spécifiques au sport ;
• la fatigue ;
• la réaction dans les 24 heures.

Pour un coureur, il faut relever :

• le kilométrage hebdomadaire ;
• le nombre de séances ;
• l’intensité ;
• le dénivelé ;
• le terrain ;
• la cadence ;
• les changements récents ;
• les chaussures ;
• la douleur pendant l’effort ;
• la réaction le lendemain.

Le retour au sport ne doit pas reposer uniquement sur la disparition de la douleur au repos. Même s’il concerne initialement l’entorse de cheville, le cadre PAASS rappelle l’intérêt d’évaluer la douleur, les déficits, la perception du sportif, le contrôle sensorimoteur et la performance fonctionnelle. Consulter le consensus PAASS.

Utiliser des questionnaires validés

Le suivi peut intégrer :

• le Foot and Ankle Ability Measure ;
• le Foot Function Index ;
• le Manchester-Oxford Foot Questionnaire ;
• le Foot and Ankle Outcome Score ;
• le Patient-Specific Functional Scale ;
• une échelle numérique de la douleur ;
• un questionnaire adapté à la pathologie ou au niveau sportif.

Il est préférable de choisir un outil pertinent et de conserver le même au cours du suivi.

L’imagerie est-elle nécessaire ?

L’imagerie n’est pas systématiquement nécessaire.

Elle peut être indiquée devant :

• un traumatisme répondant aux critères cliniques ;
• une suspicion de fracture ;
• une suspicion de Lisfranc ;
• une douleur osseuse localisée ;
• une suspicion de fracture de fatigue ;
• une incapacité d’appui importante ;
• une déformation ;
• une douleur persistante inexpliquée ;
• une suspicion de lésion tendineuse importante ;
• une infection possible ;
• une masse ;
• une évolution atypique ;
• une situation dans laquelle le résultat modifierait la prise en charge.

Pour une douleur chronique, les radiographies constituent généralement l’examen initial. Lorsque celles-ci sont normales ou indéterminées, le choix entre échographie, IRM ou scanner dépend de la structure suspectée. Consulter les critères ACR sur la douleur chronique du pied.

Une anomalie visible à l’imagerie ne prouve pas qu’elle est responsable des symptômes. Les résultats doivent être mis en relation avec l’histoire, l’examen et les limitations fonctionnelles.

Intégrer les facteurs psychosociaux

Le bilan doit également explorer :

• les inquiétudes ;
• les croyances sur la douleur ;
• la peur de marcher ou de courir ;
• l’évitement ;
• la confiance dans le pied ;
• le sommeil ;
• le stress ;
• les contraintes professionnelles ;
• les expériences antérieures ;
• les attentes ;
• la motivation ;
• le soutien social.

Une personne peut avoir retrouvé une force satisfaisante tout en restant limitée par la peur de reprendre les impacts. Cette dimension doit être suivie au même titre que les capacités physiques.

Choisir des indicateurs reproductibles

Le bilan initial peut retenir :

• l’intensité de la douleur ;
• la douleur lors des premiers pas ;
• une activité importante choisie par le patient ;
• la distance de marche tolérée ;
• une amplitude articulaire ;
• la flexion dorsale en charge ;
• la mobilité du gros orteil ;
• une mesure de force ;
• le nombre d’élévations sur la pointe des pieds ;
• la durée d’appui unipodal ;
• un test fonctionnel ;
• un questionnaire ;
• la durée de course tolérée ;
• la réaction dans les 24 heures ;
• le niveau de confiance.

Quelques mesures fiables et pertinentes sont généralement plus utiles qu’une accumulation de tests peu reproductibles.

Exemple de bilan kiné du pied

Un coureur de 39 ans consulte pour une douleur sous le talon apparue progressivement depuis deux mois.

Il est passé de deux à quatre sorties par semaine et a augmenté son kilométrage. La douleur est marquée lors des premiers pas du matin, diminue après quelques minutes, puis réapparaît après les sorties longues.

Il ne présente :

• aucun traumatisme ;
• aucune douleur nocturne inhabituelle ;
• aucun symptôme neurologique ;
• aucune rougeur ;
• aucune fièvre ;
• aucune douleur osseuse très localisée.

Le bilan retrouve :

• une douleur à la palpation de la région plantaire médiale du calcanéum ;
• une reproduction des symptômes lors du Windlass test ;
• une flexion dorsale en charge légèrement réduite ;
• une endurance diminuée lors des élévations unipodales ;
• une marche courte globalement conservée ;
• une douleur après les tâches répétées ;
• une augmentation récente importante des contraintes.

L’ensemble est compatible avec une douleur plantaire du talon sensible à la charge.

Le programme initial peut comprendre :

• une réduction temporaire du volume de course ;
• le maintien d’activités tolérées ;
• des conseils sur les chaussures ;
• un renforcement progressif du pied et de la cheville ;
• un travail de mobilité si la restriction est pertinente ;
• une progression graduelle de la course ;
• le suivi de la douleur au premier pas et de la réaction le lendemain.

Les recommandations JOSPT 2023 soutiennent notamment l’utilisation des étirements spécifiques, du renforcement du pied et de la cheville, du taping à court terme et, selon la présentation, d’autres interventions intégrées à une prise en charge multimodale. Consulter les recommandations.

Ce qu’il faut retenir

Un bilan kiné pour une douleur au pied ne repose pas sur un test unique.

Les éléments essentiels sont les suivants :

• commencer par l’histoire et les objectifs du patient ;
• distinguer les présentations traumatiques et progressives ;
• rechercher les signes nécessitant une orientation médicale ;
• vérifier la peau, la sensibilité et la vascularisation ;
• utiliser les règles d’Ottawa lorsque leur application est pertinente ;
• rechercher une fracture, une fracture de fatigue ou une lésion de Lisfranc ;
• préciser la localisation et le comportement des symptômes ;
• observer le pied sans pathologiser automatiquement sa morphologie ;
• examiner les chaussures ;
• analyser la marche et la propulsion ;
• mesurer la mobilité de la cheville, du pied et du gros orteil ;
• évaluer la force et l’endurance ;
• examiner les tendons selon les hypothèses ;
• intégrer l’équilibre et les tâches fonctionnelles ;
• examiner le rachis et les régions voisines lorsque nécessaire ;
• rapprocher progressivement le bilan des contraintes sportives ;
• sélectionner l’imagerie uniquement lorsqu’elle peut modifier la prise en charge ;
• suivre quelques indicateurs reproductibles ;
• intégrer la confiance, les croyances et les objectifs du patient.

Cette démarche permet de transformer le bilan en un programme individualisé, centré sur les capacités que le patient doit retrouver.

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