Comment réaliser un bilan kiné pour une douleur à la main et aux doigts ?

La douleur à la main ou aux doigts peut apparaître après une chute, un choc direct, une torsion, une coupure, une immobilisation ou une augmentation des gestes répétitifs. Elle peut aussi s’installer progressivement dans un contexte professionnel, sportif, inflammatoire ou dégénératif.

Les symptômes peuvent provenir des articulations, des os, des tendons, des ligaments, des poulies, des nerfs ou des tissus cutanés. Une douleur d’un doigt ne permet donc pas, à elle seule, d’identifier la structure responsable.

Un bilan kiné de la main complet associe :

• un entretien précis ;
• la recherche de signes nécessitant une orientation médicale ;
• l’analyse du mécanisme traumatique ;
• l’observation de la main et des doigts ;
• la mesure des amplitudes ;
• l’évaluation des tendons fléchisseurs et extenseurs ;
• l’examen sensitif, moteur et vasculaire ;
• la mesure de la préhension et des pinces ;
• des tests cliniques sélectionnés selon les hypothèses ;
• l’analyse des activités manuelles réellement limitées ;
• des mesures reproductibles pour suivre l’évolution.

Quels sont les objectifs du bilan de la main ?

Le bilan doit permettre de répondre à plusieurs questions :

• la douleur est-elle apparue après un traumatisme ?
• existe-t-il une fracture, une luxation ou une lésion tendineuse ?
• la douleur concerne-t-elle un doigt, une articulation ou toute la main ?
• existe-t-il une déformation ?
• le patient peut-il fléchir et étendre chaque articulation ?
• une articulation est-elle instable ?
• existe-t-il un déficit sensitif ou moteur ?
• la circulation du doigt est-elle normale ?
• un gonflement ou une raideur limite-t-il la fonction ?
• les symptômes évoquent-ils une origine inflammatoire ?
• quelles prises et quelles activités sont difficiles ?
• quelles capacités le patient doit-il retrouver ?
• quels indicateurs permettront de suivre les progrès ?

L’objectif n’est pas de réaliser systématiquement tous les tests disponibles. Chaque manœuvre doit répondre à une hypothèse clinique ou fournir une mesure utile.

Commencer par un entretien précis

Le kinésithérapeute recherche notamment :

• la date d’apparition ;
• le caractère brutal ou progressif ;
• le mécanisme éventuel ;
• la localisation exacte ;
• l’intensité de la douleur ;
• son comportement au cours de la journée ;
• la présence de douleurs nocturnes ;
• un gonflement ;
• une raideur matinale ;
• une rougeur ou une sensation de chaleur ;
• des fourmillements ;
• un engourdissement ;
• une faiblesse ;
• une maladresse ;
• une perte de mobilité ;
• un blocage ou un ressaut ;
• un claquement traumatique ;
• une impression d’instabilité ;
• les antécédents traumatiques, rhumatologiques ou chirurgicaux ;
• les traitements déjà réalisés ;
• les examens médicaux disponibles ;
• les objectifs du patient.

Il faut également rechercher une modification récente des contraintes :

• augmentation du travail manuel ;
• utilisation prolongée du clavier ou de la souris ;
• bricolage ;
• jardinage ;
• manutention ;
• port répété de charges ;
• reprise de l’escalade ;
• augmentation de la musculation ;
• sports de ballon ;
• sports de raquette ;
• pratique d’un instrument ;
• changement d’outil ou de matériel ;
• diminution du temps de récupération.

Une relation temporelle entre une augmentation des sollicitations et les symptômes peut orienter le raisonnement, sans établir à elle seule un diagnostic.

Analyser le mécanisme traumatique

Après un traumatisme, il faut préciser :

• le doigt a-t-il été écrasé ?
• a-t-il subi une torsion ?
• a-t-il été forcé en extension ou en flexion ?
• le patient a-t-il reçu un ballon sur l’extrémité du doigt ?
• le doigt est-il resté accroché à un vêtement ?
• une coupure ou une morsure est-elle présente ?
• un objet a-t-il pénétré dans la main ?
• un craquement a-t-il été entendu ?
• une déformation était-elle visible ?
• une luxation a-t-elle été réduite ?
• le gonflement est-il apparu immédiatement ?
• le patient peut-il encore fléchir et étendre le doigt ?
• existe-t-il une perte de sensibilité ?
• le doigt est-il froid, pâle ou bleuté ?

Le mécanisme peut orienter vers une fracture, une luxation, une lésion ligamentaire, une rupture tendineuse ou une atteinte nerveuse.

Rechercher les signes nécessitant une orientation médicale

Une orientation médicale rapide ou urgente peut être nécessaire devant :

• une déformation après un traumatisme ;
• une suspicion de fracture ou de luxation ;
• une plaie profonde ;
• une morsure humaine ou animale ;
• une amputation, même partielle ;
• un saignement difficile à contrôler ;
• une incapacité soudaine à fléchir ou étendre un doigt ;
• une perte récente de sensibilité ;
• un doigt froid, pâle ou cyanosé ;
• une douleur intense et rapidement progressive ;
• un gonflement majeur ;
• une infection suspectée ;
• une rougeur suivant le trajet d’un tendon ;
• une fièvre ;
• une douleur importante lors de l’extension passive d’un doigt ;
• un corps étranger suspecté ;
• une brûlure profonde ;
• une masse augmentant de volume ;
• une raideur inflammatoire prolongée associée à plusieurs articulations ;
• une évolution défavorable malgré une prise en charge adaptée.

Une plaie apparemment limitée peut cacher une section tendineuse ou nerveuse. L’examen cutané ne suffit donc pas.

Observer la main et les doigts

L’observation doit être réalisée au repos puis pendant les mouvements.

Le kinésithérapeute recherche :

• un gonflement ;
• une ecchymose ;
• une rougeur ;
• une déformation ;
• une rotation anormale d’un doigt ;
• une cicatrice ;
• une plaie ;
• une modification de la coloration ;
• une amyotrophie ;
• une modification des plis cutanés ;
• une attitude spontanée en flexion ;
• une incapacité à maintenir une articulation ;
• une différence entre les deux mains.

La position des doigts au repos apporte des informations importantes. Une posture anormale peut être associée à une lésion tendineuse, une atteinte nerveuse, une luxation ou une raideur.

Rechercher une déformation en rotation

Après une fracture ou un traumatisme digital, une déformation rotatoire peut être discrète lorsque les doigts sont tendus.

Le patient ferme progressivement la main en direction de la paume. Le kinésithérapeute observe :

• l’alignement des doigts ;
• le parallélisme des ongles ;
• la trajectoire des doigts ;
• un croisement ou chevauchement ;
• une rotation d’un doigt ;
• la capacité à former un poing complet.

Un chevauchement anormal peut indiquer une déformation rotatoire nécessitant un avis spécialisé.

Examiner le gonflement

L’œdème peut limiter fortement la mobilité et favoriser la raideur.

Il faut préciser :

• sa localisation ;
• son importance ;
• son caractère diffus ou localisé ;
• sa consistance ;
• sa variation au cours de la journée ;
• la présence de chaleur ou de rougeur ;
• son évolution depuis le traumatisme ou l’intervention.

Le suivi peut utiliser :

• la périmétrie ;
• une bague de mesure ;
• la volumétrie de la main ;
• des photographies standardisées ;
• la comparaison avec le côté opposé.

Les conditions de mesure doivent rester identiques lors des réévaluations.

Mesurer les amplitudes articulaires

Les articulations généralement examinées sont :

• les métacarpo-phalangiennes ;
• les interphalangiennes proximales ;
• les interphalangiennes distales ;
• les articulations du pouce ;
• le poignet lorsque cela est pertinent.

Pour chaque articulation, il faut relever :

• la flexion active ;
• l’extension active ;
• la flexion passive ;
• l’extension passive ;
• la douleur ;
• la sensation de fin de course ;
• les compensations ;
• la présence d’un blocage ;
• la différence entre mobilité active et passive.

Un goniomètre digital améliore la reproductibilité.

Calculer la mobilité active totale

La mobilité active totale, ou Total Active Motion, peut être calculée pour chaque doigt :

TAM = flexion MCP + flexion IPP + flexion IPD – déficit total d’extension

Cette mesure est particulièrement utile après :

• une fracture ;
• une réparation tendineuse ;
• une immobilisation ;
• une chirurgie ;
• une raideur post-traumatique.

Elle permet de résumer la mobilité active du doigt, mais doit être complétée par l’analyse de chaque articulation.

Comparer les amplitudes actives et passives

Une limitation active plus importante que la limitation passive peut faire considérer :

• une douleur ;
• une adhérence tendineuse ;
• une faiblesse ;
• une inhibition ;
• une lésion tendineuse ;
• une atteinte nerveuse ;
• une appréhension.

Une limitation active et passive comparable peut davantage orienter vers :

• une raideur capsulaire ;
• un œdème important ;
• une rétraction ;
• une arthropathie ;
• une séquelle d’immobilisation ;
• une forte irritabilité ;
• une complication postopératoire.

Cette comparaison aide à choisir les priorités de traitement.

Examiner les tendons fléchisseurs

Chaque tendon doit pouvoir être examiné séparément.

Tester le fléchisseur profond

Pour évaluer le fléchisseur profond d’un doigt :

• les autres articulations sont stabilisées ;
• l’articulation interphalangienne distale est placée en position de départ ;
• le patient tente de fléchir activement cette articulation.

Une incapacité après un traumatisme peut faire suspecter une lésion du tendon fléchisseur profond.

Tester le fléchisseur superficiel

Pour examiner le fléchisseur superficiel :

• les autres doigts sont maintenus en extension ;
• le patient tente de fléchir l’articulation interphalangienne proximale du doigt testé.

Les variations anatomiques et les compensations doivent être prises en compte.

Quand suspecter un jersey finger ?

Le jersey finger correspond généralement à une avulsion du tendon fléchisseur profond. Il survient souvent lorsqu’un doigt fléchi est brusquement forcé en extension, par exemple lorsqu’un sportif agrippe un maillot.

Les éléments évocateurs comprennent :

• une douleur palmaire ;
• un traumatisme en extension forcée ;
• une incapacité à fléchir activement l’interphalangienne distale ;
• un gonflement ;
• parfois une rétraction du tendon.

Cette présentation nécessite une orientation spécialisée rapide.

Examiner les tendons extenseurs

L’extension active est testée articulation par articulation, contre la gravité puis éventuellement contre une résistance adaptée.

Il faut rechercher :

• un déficit d’extension ;
• une extension possible mais non maintenue ;
• une douleur dorsale ;
• une déformation progressive ;
• une différence entre les mouvements actifs et passifs.

Quand suspecter un doigt en maillet ?

Le doigt en maillet apparaît fréquemment après un choc sur l’extrémité d’un doigt en extension.

La présentation peut associer :

• une douleur dorsale de l’interphalangienne distale ;
• un gonflement ;
• une incapacité à étendre activement la phalange distale ;
• une flexion spontanée de l’extrémité du doigt ;
• parfois une fracture-avulsion.

L’articulation peut généralement être redressée passivement. Une radiographie et un avis médical sont indiqués afin d’évaluer une éventuelle fracture ou subluxation.

Examiner la bandelette centrale

Une atteinte de la bandelette centrale peut survenir après un traumatisme de l’interphalangienne proximale.

Le bilan recherche :

• une douleur dorsale de l’IPP ;
• un gonflement ;
• un déficit d’extension active ;
• une déformation en boutonnière débutante ;
• un mécanisme de flexion forcée.

Le test d’Elson peut contribuer à l’évaluation, mais son résultat doit être interprété avec le mécanisme, la douleur et l’examen global. Une atteinte précoce peut être difficile à reconnaître.

Examiner les ligaments collatéraux

Les ligaments collatéraux peuvent être lésés lors d’un mouvement latéral forcé.

L’examen comprend :

• la localisation de la douleur ;
• la palpation prudente ;
• la mobilité active ;
• une contrainte latérale douce ;
• la comparaison avec le côté opposé ;
• l’analyse de la douleur et de la qualité de l’arrêt.

Une laxité importante, une absence d’arrêt ferme ou une instabilité fonctionnelle après traumatisme justifient une orientation médicale.

Les tests sous contrainte doivent rester prudents tant qu’une fracture n’a pas été exclue.

Examiner la plaque palmaire

Une lésion de la plaque palmaire survient souvent après une hyperextension de l’interphalangienne proximale.

Les éléments compatibles comprennent :

• une douleur palmaire de l’IPP ;
• un gonflement ;
• une ecchymose ;
• une douleur en extension ;
• une sensation d’instabilité ;
• un antécédent de luxation ;
• une perte de mobilité.

Une fracture-avulsion peut être associée. L’imagerie devient alors pertinente, notamment après un traumatisme important ou une luxation.

Évaluer une entorse du pouce

Une douleur de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce après une abduction forcée peut faire suspecter une atteinte du ligament collatéral ulnaire.

Le bilan recherche :

• le mécanisme ;
• un gonflement ;
• une ecchymose ;
• une douleur sur le bord ulnaire ;
• une faiblesse de la pince ;
• une instabilité ;
• une éventuelle masse locale.

Une rupture complète ou une lésion de Stener peut nécessiter un traitement chirurgical. Une laxité importante ou une absence d’arrêt ferme justifie donc une orientation spécialisée sans multiplier les tests douloureux.

Rechercher un doigt à ressaut

Le doigt à ressaut peut associer :

• une douleur palmaire à la base du doigt ;
• une sensation d’accrochage ;
• un ressaut pendant la flexion ou l’extension ;
• un blocage temporaire ;
• une raideur matinale ;
• une sensibilité près de la poulie A1.

Le bilan observe le mouvement actif, le moment du ressaut et les activités qui augmentent les symptômes.

La palpation d’un nodule ou la reproduction d’un ressaut soutient l’hypothèse, sans exclure une autre cause de blocage.

Rechercher une atteinte nerveuse

L’examen neurologique devient prioritaire en présence de :

• fourmillements ;
• engourdissement ;
• sensation de brûlure ;
• maladresse ;
• objets fréquemment lâchés ;
• faiblesse ;
• amyotrophie ;
• symptômes nocturnes ;
• douleur irradiée ;
• antécédent de coupure.

Le bilan peut inclure :

• une cartographie sensitive ;
• le toucher léger ;
• la discrimination entre deux points ;
• les monofilaments ;
• la force des muscles intrinsèques ;
• l’opposition du pouce ;
• l’abduction et l’adduction des doigts ;
• les tests neurodynamiques ;
• l’examen du poignet, du coude et du rachis cervical.

Les recommandations concernant le canal carpien privilégient la combinaison de l’histoire clinique, de la distribution des symptômes, de l’examen sensitif et de plusieurs tests plutôt qu’une manœuvre isolée. Consulter les recommandations du JOSPT.

Une perte sensitive après une plaie doit faire suspecter une lésion d’un nerf digital.

Vérifier l’état vasculaire

L’examen vasculaire peut comprendre :

• la couleur de la peau ;
• la température ;
• le remplissage capillaire ;
• la présence d’un gonflement ;
• la comparaison avec les autres doigts ;
• les pouls lorsque cela est pertinent.

Un doigt froid, pâle, bleuté ou présentant un remplissage capillaire anormal nécessite une orientation urgente.

Mesurer la force de préhension

La force de préhension peut être mesurée avec un dynamomètre.

Le protocole doit préciser :

• la position du patient ;
• la position de l’épaule ;
• l’angle du coude ;
• la position de l’avant-bras ;
• la position du poignet ;
• le réglage de l’appareil ;
• le nombre d’essais ;
• le temps de récupération ;
• la valeur retenue.

Il est possible de mesurer :

• la force maximale ;
• la force tolérée sans douleur ;
• l’endurance ;
• la fatigabilité ;
• la réaction après plusieurs essais.

Une faiblesse de préhension n’identifie pas une structure particulière. Elle peut résulter de la douleur, d’une raideur, d’une atteinte tendineuse, d’un déficit nerveux ou d’une appréhension.

Mesurer les différentes pinces

Les principales pinces évaluées sont :

• la pince pulpo-pulpaire ;
• la pince tridigitale ;
• la pince latérale ou prise de clé.

Elles peuvent être mesurées avec un dynamomètre spécifique.

Le choix dépend des activités du patient : écrire, tourner une clé, boutonner un vêtement, utiliser un instrument ou manipuler de petites pièces.

Rechercher une présentation inflammatoire

Une origine inflammatoire doit être considérée devant :

• plusieurs articulations atteintes ;
• une raideur matinale prolongée ;
• des articulations gonflées et chaudes ;
• une atteinte bilatérale ;
• des poussées ;
• une fatigue inhabituelle ;
• des antécédents personnels ou familiaux ;
• une douleur peu liée aux contraintes mécaniques.

Une orientation médicale est indiquée lorsqu’une maladie inflammatoire ou systémique est suspectée.

Une articulation brutalement rouge, chaude, gonflée et très douloureuse doit également faire rechercher une infection ou une crise microcristalline.

Rechercher un syndrome douloureux régional complexe

Après un traumatisme ou une intervention, il faut rester attentif à une douleur disproportionnée associée à plusieurs signes :

• allodynie ou hyperalgésie ;
• gonflement persistant ;
• modification de la température ;
• changement de coloration ;
• transpiration asymétrique ;
• raideur marquée ;
• troubles trophiques ;
• diminution importante de l’utilisation de la main.

Aucun signe isolé ne confirme un syndrome douloureux régional complexe. Une suspicion justifie une évaluation médicale et une prise en charge précoce coordonnée.

Utiliser la palpation avec prudence

La palpation peut concerner :

• les phalanges ;
• les métacarpiens ;
• les interlignes articulaires ;
• les ligaments collatéraux ;
• les plaques palmaires ;
• les tendons ;
• les poulies ;
• les muscles intrinsèques ;
• les cicatrices ;
• les masses ou nodules.

Elle aide à localiser les symptômes, mais une zone sensible ne permet pas toujours d’identifier le tissu responsable.

Examiner les articulations voisines

Selon la présentation, le bilan doit également examiner :

• le poignet ;
• l’avant-bras ;
• le coude ;
• l’épaule ;
• le rachis cervical ;
• le trajet des nerfs périphériques.

Cette extension est particulièrement importante devant des paresthésies, une faiblesse diffuse ou des symptômes peu influencés par les mouvements locaux.

Évaluer la dextérité

La force seule ne décrit pas toutes les capacités de la main.

La dextérité peut être évaluée à l’aide :

• du Nine-Hole Peg Test ;
• du Box and Block Test ;
• de tâches de ramassage d’objets ;
• de manipulations de pièces ;
• d’une tâche d’écriture ;
• d’activités spécifiques au métier ou au sport.

Il faut observer :

• la vitesse ;
• la précision ;
• les compensations ;
• les objets lâchés ;
• la fatigabilité ;
• la douleur ;
• la confiance.

Évaluer les tâches fonctionnelles

Les tâches sont choisies selon les difficultés du patient :

• ouvrir un bocal ;
• tourner une clé ;
• boutonner un vêtement ;
• écrire ;
• utiliser un téléphone ;
• taper au clavier ;
• utiliser une souris ;
• couper des aliments ;
• porter un sac ;
• saisir une casserole ;
• manipuler des outils ;
• jouer d’un instrument ;
• tenir un guidon ;
• ouvrir une bouteille ;
• réaliser une pince fine ;
• s’appuyer sur la main.

Pendant la tâche, le kinésithérapeute observe :

• la prise utilisée ;
• la force nécessaire ;
• l’amplitude ;
• la vitesse ;
• la précision ;
• les compensations ;
• la douleur ;
• l’endurance ;
• la réaction après répétition.

Des adaptations temporaires peuvent être testées : modifier la taille de la prise, répartir la charge, utiliser les deux mains, réduire la vitesse ou introduire davantage de récupération.

Tester les capacités sportives

Escalade

Le bilan peut progressivement examiner :

• les différents types de prises ;
• la force des doigts ;
• la suspension ;
• les tractions ;
• l’endurance ;
• la tolérance aux arquées ;
• la réaction dans les 24 heures.

Sports de ballon

Il peut intégrer :

• la réception ;
• la passe ;
• la préhension ;
• les impacts ;
• les contacts ;
• la confiance du sportif.

Sports de raquette

Le bilan peut analyser :

• la tenue du manche ;
• la force de serrage ;
• les changements de prise ;
• les impacts ;
• la vitesse ;
• le volume de frappe.

Musculation

La progression peut inclure :

• la prise d’haltères ;
• les tractions ;
• les soulevés ;
• les portés ;
• les appuis ;
• les mouvements avec barre.

La disparition de la douleur au repos ne suffit pas à confirmer une capacité sportive complète.

Utiliser des questionnaires validés

Le suivi peut intégrer :

• le QuickDASH ;
• le DASH ;
• le Michigan Hand Outcomes Questionnaire ;
• le Patient-Specific Functional Scale ;
• le Patient-Rated Wrist and Hand Evaluation ;
• un questionnaire spécifique à la pathologie lorsqu’il existe.

Une revue méthodologique identifie notamment le QuickDASH et le Michigan Hand Questionnaire parmi les outils fréquemment utilisés pour évaluer les affections de la main. Consulter la revue.

Il est préférable de conserver le même questionnaire au cours du suivi.

L’imagerie est-elle nécessaire ?

L’imagerie peut être indiquée devant :

• un traumatisme important ;
• une douleur osseuse ;
• une déformation ;
• une suspicion de fracture ou de luxation ;
• une instabilité ;
• une perte brutale de fonction tendineuse ;
• une plaie avec corps étranger possible ;
• un blocage mécanique ;
• une masse ;
• une évolution atypique ;
• une absence d’amélioration ;
• une situation dans laquelle le résultat modifierait la prise en charge.

Après un traumatisme aigu de la main, les radiographies constituent généralement l’imagerie initiale. Si elles sont normales ou équivoques alors qu’une lésion reste suspectée, de nouvelles radiographies, un scanner ou une IRM peuvent être indiqués selon la situation. Consulter les critères de l’American College of Radiology.

L’échographie peut être utile pour examiner certains tendons, poulies, corps étrangers ou masses. L’examen clinique demeure cependant indispensable.

Choisir des indicateurs reproductibles

Le bilan initial peut associer :

• l’intensité de la douleur ;
• une activité choisie par le patient ;
• les amplitudes de chaque articulation ;
• la mobilité active totale ;
• la distance pulpe-paume ;
• la force de préhension ;
• une ou plusieurs pinces ;
• une mesure d’œdème ;
• une mesure sensitive ;
• un test de dextérité ;
• une tâche professionnelle ;
• une tâche sportive ;
• un questionnaire fonctionnel ;
• le niveau de confiance.

Une amélioration peut correspondre à :

• une diminution de la douleur ;
• une réduction du gonflement ;
• une meilleure mobilité ;
• une fermeture plus complète de la main ;
• une augmentation de la force ;
• une amélioration de la sensibilité ;
• davantage de précision ;
• une meilleure tolérance aux répétitions ;
• une reprise du travail ou du sport ;
• une diminution de l’appréhension.

Exemple de bilan kiné de la main

Un joueur de basket de 25 ans consulte après avoir reçu un ballon sur l’extrémité de l’annulaire trois jours auparavant.

Il présente un gonflement modéré de l’interphalangienne distale et une douleur dorsale. L’extrémité du doigt reste légèrement fléchie. L’extension passive est possible, mais le patient ne parvient pas à maintenir activement l’articulation en extension.

La sensibilité et la vascularisation sont normales. Il n’existe pas de plaie.

L’ensemble fait suspecter un doigt en maillet, avec une possible fracture-avulsion. Le bilan est interrompu avant toute mise en charge importante et le patient est orienté pour une évaluation médicale et radiographique.

Après confirmation du diagnostic et définition du traitement, le suivi kinésithérapique pourra notamment mesurer :

• l’œdème ;
• les amplitudes autorisées ;
• l’état cutané ;
• la mobilité des articulations non immobilisées ;
• la fonction de la main ;
• la récupération progressive après la période de protection.

Ce qu’il faut retenir

Un bilan kiné pour une douleur à la main ou aux doigts ne repose pas sur un test unique.

Les éléments essentiels sont les suivants :

• commencer par l’histoire et le mécanisme ;
• rechercher une fracture, une luxation ou une plaie profonde ;
• vérifier la sensibilité et la vascularisation ;
• observer la posture et la rotation des doigts ;
• mesurer séparément chaque articulation ;
• comparer la mobilité active et passive ;
• examiner les tendons fléchisseurs et extenseurs ;
• évaluer les ligaments lorsque cela est approprié ;
• mesurer la préhension et les pinces ;
• intégrer la dextérité ;
• analyser les activités réellement limitées ;
• rester attentif aux présentations inflammatoires ;
• orienter rapidement en cas de déficit tendineux, nerveux ou vasculaire ;
• sélectionner l’imagerie lorsqu’elle peut modifier la prise en charge ;
• utiliser des indicateurs reproductibles ;
• rapprocher progressivement la rééducation des exigences professionnelles ou sportives.

Cette démarche permet de transformer le bilan en un programme individualisé, centré sur les capacités que le patient doit retrouver.

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