Vertige positionnel paroxystique bénin : comment réaliser la manœuvre d’Epley ?

La manœuvre d’Epley est un traitement de repositionnement destiné principalement au vertige positionnel paroxystique bénin du canal semi-circulaire postérieur. Elle ne doit pas être appliquée à tout vertige sans bilan. Le côté atteint et le canal doivent d’abord être identifiés, le plus souvent par le test de Dix-Hallpike et l’observation du nystagmus.

Chez un patient présentant un VPPB postérieur typique, la manœuvre est très efficace et peut être réalisée en consultation. Le kinésithérapeute doit néanmoins rechercher les signes neurologiques atypiques, vérifier les contre-indications aux mouvements cervicaux et expliquer qu’un vertige bref pendant la manœuvre est attendu.

Qu’est-ce qu’un VPPB ?

Le VPPB est un trouble vestibulaire mécanique. Des particules d’otoconies, normalement situées dans l’utricule, se déplacent dans un canal semi-circulaire. Les changements de position de la tête entraînent alors un signal vestibulaire inadapté et un vertige bref.

Le patient décrit souvent :

• vertige en se couchant ou en se retournant dans le lit ;
• vertige en regardant vers le haut ;
• symptômes en se relevant ;
• épisodes brefs, souvent inférieurs à une minute ;
• nausées possibles ;
• sensation d’instabilité entre les crises.

Le mot « bénin » signifie que le mécanisme n’est pas une lésion neurologique grave. Les symptômes peuvent néanmoins être intenses et augmenter le risque de chute.

Pourquoi identifier le canal avant de traiter ?

Les manœuvres dépendent du canal concerné :

• Epley ou Semont pour le canal postérieur ;
• manœuvre de Lempert, Gufoni ou variantes pour le canal horizontal ;
• stratégies spécifiques pour le canal antérieur, plus rare.

Une manœuvre mal choisie peut être inefficace ou déplacer les particules vers un autre canal. L’observation du nystagmus est donc essentielle.

Le canal postérieur est le plus fréquemment atteint. Le VPPB horizontal doit être envisagé si le Dix-Hallpike est négatif mais que l’histoire reste typique, en réalisant un supine roll test.

Quels signes ne correspondent pas à un VPPB typique ?

Une orientation médicale rapide est nécessaire devant :

• déficit moteur ou sensitif ;
• trouble de la parole ;
• diplopie ;
• ataxie sévère ;
• céphalée ou cervicalgie brutale inhabituelle ;
• vertige spontané continu avec signes neurologiques ;
• nystagmus atypique persistant, purement vertical ou non fatigable ;
• perte auditive brutale ;
• malaise ou syncope ;
• incapacité nouvelle à marcher.

Un nystagmus positionnel central peut parfois imiter un VPPB. La forme du nystagmus, sa latence, sa durée, sa fatigabilité et les signes associés doivent être analysés.

Quelles précautions avant le Dix-Hallpike et l’Epley ?

Il faut rechercher :

• chirurgie cervicale récente ;
• instabilité cervicale ;
• traumatisme cervical non évalué ;
• limitation majeure d’extension ou de rotation ;
• insuffisance vertébro-basilaire suspectée ;
• dissection récente ;
• pathologie cardio-respiratoire instable ;
• décollement de rétine récent ou consigne ophtalmologique ;
• incapacité à tolérer les transitions.

Ces situations ne sont pas toutes des contre-indications absolues, mais peuvent imposer une adaptation, un matériel particulier ou un avis médical. Un lit inclinable, une manœuvre latérale ou des lunettes vidéo peuvent faciliter l’évaluation.

Comment réaliser le test de Dix-Hallpike ?

Pour tester le canal postérieur droit :

1. Le patient est assis, jambes allongées ou au bord de la table.
2. La tête est tournée d’environ 45° vers la droite.
3. Le thérapeute accompagne rapidement mais en sécurité le patient en décubitus, tête en extension d’environ 20 à 30°.
4. Les yeux sont observés pendant au moins 30 à 60 secondes.
5. Le patient est ensuite ramené assis et les yeux sont de nouveau observés.

Dans un VPPB postérieur droit typique, le nystagmus provoqué est torsionnel et vertical supérieur, avec une composante battant vers l’oreille inférieure. Il apparaît après une courte latence, augmente puis diminue généralement en moins d’une minute.

Le test est répété à gauche si nécessaire, après disparition des symptômes. Les lunettes de Frenzel ou la vidéonystagmoscopie améliorent l’observation en supprimant la fixation visuelle.

Que signifie un Dix-Hallpike positif ?

Le résultat doit associer le vertige familier et un nystagmus compatible. Un vertige sans nystagmus visible peut correspondre à un « VPPB subjectif », mais il exige davantage de prudence diagnostique.

Un nystagmus descendant persistant, sans composante attendue, ou une réponse identique des deux côtés doit faire reconsidérer l’hypothèse. La simple sensation de tête qui tourne lors d’un changement de position n’est pas suffisante.

Comment réaliser la manœuvre d’Epley à droite ?

La description suivante correspond à un VPPB du canal postérieur droit confirmé :

Position 1 : Dix-Hallpike droit

Le patient part assis, tête tournée de 45° vers la droite. Il est amené en décubitus avec la tête en extension. La position est maintenue jusqu’à l’arrêt du nystagmus et du vertige, puis environ 30 secondes supplémentaires.

Position 2 : rotation vers la gauche

Sans relever la tête, celle-ci est tournée lentement d’environ 90° vers la gauche. Elle se retrouve à environ 45° à gauche. Maintenir de nouveau jusqu’à l’arrêt des symptômes, puis un délai supplémentaire.

Position 3 : décubitus latéral gauche

Le patient roule sur l’épaule gauche tandis que la tête poursuit sa rotation. Le nez s’oriente vers le sol, approximativement à 45°. Maintenir la position.

Position 4 : retour assis

Le patient revient en position assise en gardant le menton légèrement rentré. Il reste assis quelques minutes afin de vérifier la tolérance.

Pour traiter le côté gauche, toutes les directions sont inversées.

Combien de temps maintenir chaque position ?

Il n’existe pas une durée unique, mais une règle pratique consiste à attendre l’arrêt du vertige et du nystagmus, puis à maintenir environ 30 secondes supplémentaires. Chez certains patients, 30 à 60 secondes par position suffisent.

Une transition trop rapide peut être mal tolérée ; une transition excessivement lente peut diminuer l’efficacité mécanique. Le mouvement doit rester contrôlé et sécurisé.

Que ressent le patient pendant la manœuvre ?

Un vertige intense mais bref, des nausées, une sensation de chute ou un nystagmus sont fréquents. Le thérapeute explique ces réactions avant de commencer et garde un contact sécurisant.

Un nystagmus de direction attendue lors des étapes suivantes peut indiquer la progression des particules. Une direction inversée ou atypique peut suggérer un retour en arrière, une conversion canalaire ou une autre situation.

Il faut arrêter et réévaluer devant une douleur cervicale importante, un malaise, un signe neurologique ou une réaction inhabituelle.

Combien de fois répéter la manœuvre ?

Une ou plusieurs répétitions peuvent être réalisées lors de la même séance selon la tolérance et la réponse. Certains cliniciens retestent immédiatement, d’autres attendent quelques minutes ou une séance ultérieure pour éviter une interprétation perturbée par la fatigabilité.

Le choix dépend du patient, du risque de nausée, de l’âge et de la sécurité. Répéter mécaniquement de nombreuses fois sans réévaluation n’est pas nécessaire.

Faut-il donner des restrictions après l’Epley ?

Les recommandations modernes ne soutiennent pas l’utilisation routinière de restrictions posturales strictes. Il n’est généralement pas nécessaire de dormir assis, porter un collier ou éviter durablement le côté traité.

Le patient peut être prudent le reste de la journée s’il reste instable. L’objectif est de reprendre progressivement les activités, avec prévention des chutes.

Quand faut-il retester ?

Les recommandations conseillent de réévaluer la résolution des symptômes, généralement dans les jours ou semaines qui suivent. Un retest positionnel confirme davantage le succès qu’une simple impression d’amélioration.

Si les symptômes persistent, vérifier :

• côté initial ;
• canal concerné ;
• qualité du nystagmus ;
• conversion vers le canal horizontal ;
• présence d’un autre trouble vestibulaire ;
• signes centraux ;
• limitation technique de la manœuvre.

Peut-on enseigner l’Epley à domicile ?

Une auto-manœuvre peut être proposée lorsque le diagnostic, le côté et la technique ont été clairement établis. Le patient doit pouvoir se déplacer sans danger et comprendre quand arrêter.

L’auto-traitement est déconseillé si le diagnostic n’est pas confirmé, si les symptômes sont atypiques, si la mobilité cervicale est limitée ou si le risque de chute est élevé. Une vidéo générique ne remplace pas l’identification du canal.

Que faire si le Dix-Hallpike est négatif ?

Si l’histoire est typique, le supine roll test recherche un VPPB du canal horizontal. Le patient est en décubitus, tête légèrement fléchie, puis la tête est tournée rapidement de chaque côté. Un nystagmus horizontal géotropique ou apogéotropique guide le diagnostic et le traitement.

Un test négatif peut aussi s’expliquer par une rémission spontanée, une faible charge d’otoconies, une technique insuffisante ou un diagnostic différent.

Quelle place pour la rééducation vestibulaire ?

La manœuvre de repositionnement est le traitement de première intention du VPPB canalaire postérieur. Les exercices vestibulaires génériques ne doivent pas retarder une manœuvre appropriée.

Une rééducation vestibulaire peut être utile en cas d’instabilité résiduelle, de risque de chute, d’hypofonction associée, de cinétose persistante ou d’évitement après résolution du VPPB.

Quelles erreurs éviter ?

Les principales erreurs sont :

• traiter sans observer le nystagmus ;
• confondre tout vertige avec un VPPB ;
• réaliser Epley pour un canal horizontal ;
• négliger les signes centraux ;
• tourner du mauvais côté ;
• arrêter chaque position trop tôt ;
• imposer des restrictions posturales inutiles ;
• ne pas réévaluer.

La qualité du diagnostic conditionne davantage le succès que la force ou la vitesse de la manœuvre.