Tendinopathie d’Achille : quels paramètres d’exercice influencent réellement la récupération ?

L’exercice est le traitement de première intention de la tendinopathie d’Achille, mais les protocoles diffèrent fortement. Faut-il privilégier l’excentrique ? Charger lourd ? Faire beaucoup de répétitions ? S’entraîner tous les jours ?

Une étude Delphi internationale publiée en 2025 a demandé à des experts quels paramètres influencent le plus la rééducation. Ses résultats complètent la guideline JOSPT révisée en 2024. Ils permettent de mieux structurer la prescription, tout en rappelant qu’un consensus d’experts n’est pas une preuve comparative définitive.

Quelles formes de tendinopathie faut-il distinguer ?

Deux présentations principales sont différenciées :

• la tendinopathie de la portion moyenne, généralement située entre 2 et 6 cm au-dessus du calcanéum ;
• la tendinopathie insertionnelle, localisée à l’insertion sur le calcanéum.

Cette distinction influence l’exercice. En particulier, la dorsiflexion importante peut augmenter la compression du tendon insertionnel contre le calcanéum.

Avant de prescrire un programme, il faut aussi exclure :

• une rupture complète ou partielle importante ;
• une fracture ;
• une atteinte inflammatoire ;
• une douleur d’origine neurologique ;
• une douleur projetée ;
• une infection ;
• une autre pathologie postérieure de cheville.

Quels paramètres ont été étudiés par le consensus Delphi ?

Les experts ont évalué 16 paramètres d’exercice.

Pour la tendinopathie de la portion moyenne, quatre paramètres ont atteint un consensus comme ayant une influence majeure :

• l’intensité de la contraction ;
• le temps total sous tension ;
• le nombre de répétitions et de séries ;
• le type de contraction.

Pour la tendinopathie insertionnelle, trois paramètres ont atteint ce niveau :

• l’amplitude de dorsiflexion pendant l’exercice ;
• l’intensité de la contraction ;
• le nombre de répétitions et de séries.

Ces résultats ne signifient pas que les autres paramètres sont inutiles. Ils indiquent ceux que les experts considèrent comme les plus susceptibles d’influencer la réponse.

L’intensité de charge est-elle déterminante ?

L’intensité doit être suffisamment élevée pour stimuler les adaptations de force et de capacité tendineuse, tout en restant tolérable.

En pratique, la progression peut aller :

• d’un exercice bilatéral à unilatéral ;
• du poids du corps à une charge externe ;
• d’une amplitude partielle à une amplitude complète ;
• d’un mouvement lent à une action plus rapide ;
• d’un exercice stable à une tâche sportive.

La guideline JOSPT recommande d’utiliser des charges aussi élevées que tolérées, au moins trois fois par semaine. Cette indication ne signifie pas qu’il faut débuter lourd chez chaque patient. L’intensité doit être choisie selon l’irritabilité, l’expérience d’entraînement et la capacité actuelle.

Le nombre de séries et de répétitions compte-t-il ?

Oui, car il détermine une partie de la dose totale.

Un même exercice peut produire des stimuli différents selon qu’il est réalisé :

• en 3 séries de 15 répétitions au poids du corps ;
• en 4 séries de 6 répétitions lourdes ;
• en longues séries d’endurance ;
• en répétitions rapides et explosives.

Le nombre de répétitions ne peut pas être interprété sans connaître la charge, l’amplitude, la vitesse et la proximité de l’échec.

La prescription doit donc décrire réellement le programme plutôt que mentionner simplement « renforcement du mollet ».

Excentrique, concentrique ou isométrique : quel type de contraction choisir ?

L’excentrique a longtemps dominé la prise en charge, notamment avec le protocole d’Alfredson. Les données actuelles montrent cependant que d’autres formes de charge peuvent être efficaces.

Le programme peut intégrer :

• isométrique ;
• concentrique ;
• excentrique ;
• isotonic lent ;
• cycle étirement-raccourcissement ;
• pliométrie.

Le type de contraction doit évoluer avec l’objectif.

Une personne douloureuse à la marche peut commencer avec des variantes contrôlées. Un sportif doit ensuite retrouver la capacité d’absorber et de restituer rapidement l’énergie.

Il n’est donc pas nécessaire de choisir définitivement entre « excentrique » et « lourd-lent ». La progression peut utiliser plusieurs modes.

Pourquoi la dorsiflexion compte-t-elle dans la forme insertionnelle ?

Lorsque le talon descend sous l’avant-pied, le tendon insertionnel est soumis à une combinaison de traction et de compression.

Au début d’une forme insertionnelle irritable, il peut être utile de :

• réaliser les élévations sur un sol plat ;
• éviter temporairement de descendre sous l’horizontale ;
• utiliser une amplitude tolérable ;
• réduire certains étirements agressifs ;
• réintroduire progressivement la dorsiflexion selon les besoins.

Il ne s’agit pas d’interdire définitivement la dorsiflexion. Si le sport ou le quotidien l’exige, cette amplitude devra être récupérée et chargée progressivement.

Quelle fréquence d’exercice choisir ?

La guideline 2024 recommande le chargement du tendon au moins trois fois par semaine. Cependant, la fréquence optimale dépend de l’intensité.

Des séances lourdes ou pliométriques demandent davantage de récupération que des exercices légers. Une programmation possible peut associer :

• deux à trois séances de force ;
• des tâches légères entre les séances ;
• une exposition progressive à la course ;
• des jours de récupération après les charges élevées.

Faire des exercices tous les jours n’est pas automatiquement supérieur. La récupération fait partie de la dose.

Peut-on continuer à courir ?

Le repos complet n’est généralement pas nécessaire. La course peut être maintenue ou adaptée si :

• la douleur reste acceptable ;
• la technique n’est pas fortement modifiée ;
• les symptômes reviennent au niveau habituel ;
• la raideur matinale n’augmente pas progressivement ;
• la fonction ne se dégrade pas.

Les variables modifiables comprennent :

• le volume ;
• la vitesse ;
• le dénivelé ;
• la fréquence ;
• la surface ;
• les accélérations ;
• les sauts ;
• la récupération.

La décision doit tenir compte de la charge cumulée entre les exercices et le sport.

Quelle douleur est acceptable pendant l’exercice ?

Une douleur pendant la charge peut être acceptable si elle reste maîtrisée et ne s’accompagne pas d’une détérioration persistante.

Le suivi peut inclure :

• la douleur pendant l’exercice ;
• la douleur immédiatement après ;
• la raideur au premier pas le lendemain ;
• la douleur à la marche ;
• la performance lors des élévations de mollet ;
• la tendance sur plusieurs jours.

Un seuil chiffré ne doit pas remplacer la décision partagée. Certains patients tolèrent une douleur modérée, tandis que d’autres ont besoin d’une progression plus prudente pour adhérer au programme.

Comment progresser vers la course et les sauts ?

La force lente ne suffit pas à préparer le tendon aux contraintes sportives rapides.

La progression peut intégrer :

1. élévations de mollet lentes ;
2. charges unilatérales lourdes ;
3. élévations rapides ;
4. petits rebonds ;
5. sauts bilatéraux ;
6. sauts unilatéraux ;
7. course ;
8. accélérations, changements de direction et gestes spécifiques.

Chaque étape dépend des exigences du sport. La course de fond, le tennis et le basketball n’imposent pas les mêmes profils de charge.

Quels indicateurs suivre ?

Le suivi peut retenir :

• le VISA-A ;
• la douleur et la raideur matinales ;
• le nombre d’élévations unipodales ;
• la hauteur ou le travail total des élévations ;
• la force maximale ;
• la tolérance aux sauts ;
• la durée de course ;
• la réaction sur 24 heures ;
• la confiance.

La palpation et l’imagerie ne doivent pas être les seuls indicateurs. La structure du tendon peut rester modifiée alors que la fonction s’améliore.

Quelles erreurs éviter ?

Prescrire le même protocole à tous

La localisation, l’irritabilité, le niveau sportif et les objectifs modifient la prescription.

Rester uniquement sur l’excentrique

L’excentrique peut être utile, mais la récupération nécessite souvent force, endurance et charges rapides.

Ne pas quantifier la charge

Sans résistance, séries, répétitions, fréquence et progression, il est difficile de savoir ce qui a réellement été réalisé.

Augmenter simultanément exercice et sport

La charge totale peut dépasser la capacité si les séances de renforcement, la course et les matchs progressent en même temps.

Éviter définitivement la dorsiflexion

Dans la forme insertionnelle, la compression peut être réduite temporairement. L’amplitude utile doit ensuite être réintroduite progressivement.

Arrêter dès que la douleur diminue

Le soulagement précède souvent la récupération complète de la force et de la capacité à stocker de l’énergie.

Ce que la recherche permet vraiment d’affirmer

L’exercice de chargement est fortement recommandé. En revanche, la science ne permet pas encore de désigner une combinaison universelle parfaite.

Le Delphi 2025 identifie les paramètres jugés les plus importants par les experts, mais ne prouve pas qu’un dosage précis est supérieur à tous les autres. La prescription doit donc combiner :

• les meilleures données disponibles ;
• l’expérience clinique ;
• les préférences du patient ;
• la mesure régulière de la réponse.

Ce qu’il faut retenir

Pour la tendinopathie d’Achille :

• l’exercice de chargement constitue le traitement principal ;
• l’intensité, le volume et le type de contraction doivent être précisés ;
• le temps sous tension semble important pour la portion moyenne ;
• la dorsiflexion est un paramètre majeur dans la forme insertionnelle ;
• plusieurs modes de contraction peuvent être utilisés ;
• la charge doit progresser vers les exigences rapides du sport ;
• la fréquence doit laisser une récupération adaptée ;
• la réaction le lendemain est essentielle ;
• aucun protocole unique n’est optimal pour tous.