Quels exercices prescrire pour une tendinopathie d’Achille ?

Le chargement progressif du tendon constitue le traitement de première intention de la tendinopathie d’Achille de la portion moyenne. Il n’existe cependant pas un exercice supérieur pour tous les patients. La prescription doit évoluer de la tolérance initiale vers la force, l’endurance, la vitesse et le stockage-restitution d’énergie nécessaires à la marche, à la course ou aux sauts.

Avant de choisir les exercices, il faut différencier une tendinopathie de la portion moyenne d’une forme insertionnelle et écarter une rupture, une infection, une pathologie inflammatoire ou une autre cause de douleur postérieure.

Quels principes guident la prescription ?

La guideline JOSPT révisée en 2024 recommande :

• le chargement du tendon en première intention ;
• des charges aussi élevées que tolérées ;
• au moins trois séances par semaine ;
• le maintien d’une activité dans les limites de la douleur plutôt qu’un repos complet ;
• l’éducation et la gestion des facteurs de charge.

« Aussi lourd que toléré » ne signifie pas commencer lourd chez tous. La charge initiale dépend de l’irritabilité, de la force, de l’expérience et de la réaction le lendemain.

Exercice 1 : isométrie du mollet

Exemple

Maintenir une élévation de talon, bilatérale ou unilatérale, genou tendu puis genou fléchi.

Quand l’utiliser ?

• douleur ou appréhension importante ;
• besoin de commencer par une charge contrôlée ;
• échauffement ;
• maintien de charge entre deux séances plus lourdes.

L’isométrie n’a pas un effet antalgique universel. Si elle augmente la douleur ou n’apporte rien, une autre contraction peut être choisie.

Exercice 2 : élévation de talon debout

L’élévation genou tendu charge davantage le gastrocnémien et le complexe achilléen.

Progression

1. bilatéral avec appui des mains ;
2. transfert du poids vers le côté atteint ;
3. unilatéral ;
4. charge externe ;
5. amplitude plus grande si appropriée ;
6. exécution plus rapide ;
7. variantes spécifiques.

Le mouvement doit être réalisé avec une amplitude tolérée et une charge réellement stimulante.

Exercice 3 : élévation de talon genou fléchi

Cette variante sollicite davantage le soléaire, essentiel pour la marche et la course.

Elle peut être réalisée :

• debout genou fléchi ;
• assis avec charge sur la cuisse ;
• sur une machine ;
• en position unipodale soutenue.

Le soléaire ne doit pas être négligé chez le coureur, car il contribue fortement à la production et à l’absorption de force.

Exercice 4 : renforcement lourd et lent

Lorsque le patient le tolère, utiliser des séries plus courtes avec une charge externe progressive :

• élévation de talon debout chargée ;
• élévation assise lourde ;
• presse avec flexion-extension de cheville ;
• machine à mollets.

Une prescription possible est de 3 à 4 séries de 6 à 12 répétitions, ajustée selon l’objectif. Le nombre exact n’est pas magique : la charge, l’effort, l’amplitude, la fréquence et la récupération déterminent ensemble la dose.

Exercice 5 : travail d’endurance

Un patient peut retrouver une bonne répétition maximale tout en restant limité sur les efforts prolongés.

Utiliser :

• séries longues d’élévations ;
• test puis entraînement des heel rises ;
• marche en côte ;
• tâches cycliques progressives.

Suivre le nombre de répétitions, la hauteur du talon, la fatigue et la comparaison avec l’autre côté.

Exercice 6 : mouvements rapides et pliométrie

La force lente ne prépare pas complètement à la course.

Progression possible

1. élévations rapides ;
2. petits rebonds bilatéraux ;
3. corde à sauter ;
4. pogos unipodaux ;
5. bonds horizontaux ;
6. sauts multidirectionnels ;
7. sprint et tâches sportives.

Cette phase exige une force suffisante et une bonne tolérance. Mesurer la réponse le jour même et le lendemain.

Comment adapter les exercices à une tendinopathie insertionnelle ?

Dans une forme insertionnelle irritable, la dorsiflexion importante augmente la compression du tendon contre le calcanéum.

Au début :

• réaliser les élévations au sol ;
• ne pas laisser le talon descendre sous l’avant-pied ;
• limiter temporairement les étirements agressifs ;
• utiliser une amplitude tolérable ;
• réintroduire progressivement la dorsiflexion si elle est nécessaire.

Il ne s’agit pas d’interdire définitivement l’amplitude. La compression doit être rechargée graduellement lorsque les activités du patient l’exigent.

Excentrique ou concentrique ?

Le protocole excentrique d’Alfredson a une place historique, mais les données actuelles ne montrent pas qu’il faille limiter la rééducation à l’excentrique. Des programmes concentriques-excentriques, lourds-lents ou progressifs peuvent fonctionner.

Le meilleur programme est celui qui :

• fournit une dose suffisante ;
• peut être progressé ;
• correspond aux capacités ;
• prépare aux exigences ;
• est réalisable avec une bonne observance.

Quelle douleur accepter ?

Une douleur légère à modérée peut être compatible avec l’exercice si elle reste maîtrisée et ne provoque pas d’aggravation durable.

Surveiller :

• la douleur pendant ;
• la douleur après ;
• la raideur matinale ;
• la douleur à la marche ;
• la performance ;
• la tendance sur plusieurs jours.

Le seuil numérique doit être individualisé. Le plus important est la stabilité de la réponse et l’absence de détérioration progressive.

Peut-on continuer à courir ?

Le repos complet n’est généralement pas recommandé. La course peut être réduite ou modifiée :

• volume ;
• vitesse ;
• côtes ;
• fréquence ;
• accélérations ;
• sauts ;
• récupération.

La course est maintenue si les symptômes restent acceptables, si la technique n’est pas fortement altérée et si la réaction du lendemain reste stable.

Exemple de progression sur plusieurs phases

Phase 1 : tolérer la charge

Isométrie et élévations bilatérales, gestion de la course et surveillance matinale.

Phase 2 : développer la force

Élévations unipodales, variantes genou tendu et fléchi, puis charges externes.

Phase 3 : restaurer l’endurance

Séries longues, heel-rise test et augmentation de la marche ou course facile.

Phase 4 : restituer l’énergie

Élévations rapides, rebonds, sauts, course plus rapide et tâches spécifiques.

Les phases peuvent se chevaucher. Elles ne correspondent pas à des semaines fixes.

Quels indicateurs suivre ?

• VISA-A ;
• douleur et raideur matinale ;
• nombre et hauteur des élévations unipodales ;
• force maximale ;
• tolérance aux rebonds ;
• volume de course ;
• objectif fonctionnel individuel.

Ce qu’il faut retenir

Prescrivez plusieurs formes de charge, progressez vers les exigences réelles et suivez la réponse sur 24 heures. L’exercice n’est pas seulement un mouvement : c’est une dose, composée de charge, séries, répétitions, amplitude, vitesse, fréquence et récupération.